לפניכם הדו”ח המקורי של ועדת החקירה שמונתה לחקירת תאונת מטוס הווידג’ן בכינרת ב-7.12.48.
לא נגענו, אך הוספנו את התמונות.
| חיל האויר לישראל מטה ראשי הוועד לחקירת תאונות אויריות ומניעתן סודי בהחלט העתקה מס’ 1. דין וחשבון על תאונת מטוס וידזון 73/B שאירעה ביום ה-7.12.48 המטה ואגף המבצעים תכננו הנהגת פעולות הצלה של אויר-ים, והוחלט ע”י חבר העובדים הממונה על המחלקה להשתמש למטרה זו במטוס וידג’ון ב-73. לכן קיבלה טייסת מס.1 הוראות מהמחלקה הטכנית להכשיר את המטוס לנחיתה על פני המים ולהרכיב במקום מדחפי העץ- מדחפי מתכת מבית חרושת המילטון. העבודה הנ”ל הוצאה לפועל תחת השגחתו של הטייס הולטון אוליבר, חבר באגף המבצעים, אשר מונה ע”י מחלקתו להתאים ולאמן טייסים אחרים בנחיתה על פני המים. העבודה נעשתה לשביעות רצון המחלקה. מוסטר ראלף, מפקד טייסת מס’ 1 היה הראשון אשר עמד לקבל את האימון. האימונים התחילו ב-6 לדצמבר 1948, בהמראות ונחיתות ב-תל אביב ובמפרץ חיפה, ע”י הטייסים הנ”ל. ב-7 לדצמבר 1948 השגיח אוליבר על ההוצאה לפועל של תיקון בריח גלגל הזנב, הקטנת מספר הסיבובים המינימלי של המנועים והבדיקה היומית. אחרי זאת בשעה 1522, המריא המטוס לכיוון ים כנרת-שם עמדו להערך האימונים של מוסטר ראלף. הטיסה לכנרת היתה נורמלית ואחרי שהמטוס נחת על פני המים, הוא המריא שוב. התאונה קרתה כאשר המטוס נחת על פני המים-בפעם השניה. |
| ידיעות ועובדות שונות: 1.כללי א. התאריך שבצו הטיסה הוא 6.12.48 במקום 7.12.48-כפי הנראה בטעות. ב. צו הטיסה היה צריך להחתם ע”י הולטון אוליבר היות והוא צויין כטייס על המטוס, אבל היה חתום למעשה מוסטר ראלף. ג. אף על פי שסוג הטיסה נרשם כטיסת אימונים-הורשה אדם שלישי להשתתף בה. ד. צו הטיסה מס’ 686 מציין שהיו 3 אנשים במטוס, אבל את שמו של האדם השלישי אי אפשר היה למצוא בשום תעודה מתעודות ח.א. השייכות לטיסה זו. ה.למפקד שדה תל אביב נודע שאדם אשר לא נרשם במבצעים-המריא במטוס. ו. אדם בשם אל לוי נראה על יד מטוס הוידג’ון ב-73 בשעה 1500 ב-7 לדצמבר 1948 ע”י הטייס א.מ. קפלנסקי מטייסת מס.1 תל אביב. מר קפלנסקי משער שאל לוי הוא שהיה במטוס. ז. מר אל לוי נראה ע”י איש בשדה תל אביב אחרי ההמראה, והוא נעדר עד לזמן התאונה. ח. ביום הקודם, 6 לדצמבר 1948 הועלו אנשים שונים על המטוס לטיסות הדרכה מבלי ששמותיהם או מטרת טיסתם תירשם על איזה טופס שהוא. ט.הטייס אוליבר הולטון לא חתם על טופס מס.700 בהתאם לפקודות קבע מס.1 אשר פורסמו ע”י המפקח של הבסיסים מטח ח”א והוראות אחזקה והנדסה מס’.100. י. כל דבר לא נכתב בפקודת הטיסה מס.686 הודות טיסת החזרה ל-ת”א על וידג’ון ב-73. בטקסט כתוב:תל-אביב-כנרת, במקום אשר צריך היה להיות כתוב:תל אביב-תל אביב דרך כנרת. הודות לכך, גורלו של המטוס לא עורר כל דאגה בחדר איקס. 2.המטוס: א. למרות שהמטוס היה מצוייד במכשיר ליי, הוא לא פעל מאחר וחסרו לו קריסטלים לתכיפויות שלנו. ב.מכשיר וולקי טוקי מס’ 4654 הותקן על הוידג’ון ב-73 במרכז המעבר מאחורי מושבי הטייסים מבלי שיהיה מרותק למטוס. ג..לא היה כל ציוד בטחון על המטוס עבור טיסה על פני המים ואפילו הצוות היה בלי חגורות המאי-ווסט. 3..הטייס א. אוליבר הולטון לא נבדק כטייס בהגיעו לישראל. כן לא ערכה מחלקת המבצעים כל ביקורת על נסיונו בטיסת מטוסי-ים לפני נתינת הרשות לטייס הנ”ל להעביר את ידיעותיו לטייסים בהדרכת הצלה ים-אויר. ב. אין כל הוכחה שהולטון אוליבר היה בעל תעודה מורשית לטיסה במטוסי-ים. ג. אין כל הוכחות שלאוליבר הולטון היה בזמן מן הזמנים רשיון להדרכה. ד. באחת מטיסותיו לשדה עקרון ב-5 לדצמבר 1948 הולטון אוליבר לא יכול היה למצוא את דרכו והיה עליו לשאול בעצת הפרסונל הטכני אודות הדרך לעקרון. הוא הגיע לשם רק בעזרתם. 4.התלמיד הטייס מוסטר ראלף טס רק במטוסים קטנים בישראל כמו אוסטר, ופייפרים ובעל 8 שעות טיסה על וידג’ון ג’י-44 5. אורגניזציה א. על אף שמחלקת המבצעים החליטה על הצורך בהצלה בים, כל תכנית מושלמת לא נערכה. ב. וידג’ון ב-73 נחת במפרץ חיפה באור היום ב-6 לדצמבר 1948 מבלי כל הכנות שתעשינה לנחיתתו ע”י רשויות שדה חיפה ומבלי כל הודעה מוקדמת שתימסר לרשויות הנ”ל. כתוצאה מכך נוצר הרושם כאילו המטוס נחת נחיתת אונס והמון סירות נחלצו לעזרתו. סירות אלו חסמו את המטוס ואלצו את הטייס לנופף באקדחו כדי שיוכל להמריא בחזרה. ג. לח”א אין בסיס על ים כינרת. למרות זאת כל אמצעים אלמנטריים לא ננקטו כדי להבטיח עזרה או אובזרציות כל שהן ע”י חיל האויר או כח הצי הישראלי החונה בטבריה. ד. טיסת ההדרכה מעל לים כנרת ב-7 לדצמבר 1948 נעשתה מבלי כל אינפורמציה אודות מזג האויר, ומצב משטח פני האגם. פני האגם המשטח שעל פני האגם היה כל-כך חלק עד כדי כך שאפשר לקרוא לזה “זכוכית”. מסקנות: 1.בערך 1620 ב-7 לדצמבר 1948 מטוס וידג’ון ב-73 בעת נחיתתו בשנית על אגם הכנרת, לא יכול היה להינתק מזוית הדאיה וטס ישר למים בעוד שני מנועיו פועלים. אחר שהמטוס פגע במים, הוא התהפך כשזנבו אחורנית באויר על גבו, בעוד הכוח הקדמי התמיד כשהזנב קדימה והוא חוצה במים. 2.אף המטוס נכפף ונשבר מעוצם המכה של המים.כנראה שעל ידי כך חסמו בעד הטייס והתלמיד לצאת ופצעום קשה, בעודם במושבם. 3.אם הטייס והתלמיד היו מחוברים, הם כנראה הצליחו להשתחרר מחגורות הבטחון, אבל מאחר שלא יכלו להמלט הם טבעו. 4.כשהמטוס התהפך, מכשיר הווקי-טוקי שלא היה מרותק למטוס נפל לכוון הגב ואחר למושב הצוות, ע”י כך גרם לפצעים אשר נמצאו על גופת הטייס והתלמיד, בבדיקה שאחרי המוות. 5.אחרי שהתהפך האוירון, צף כמה זמן כשהכנף השמאלית מעט לפני המים אבל מידי פעם הוא שוקע יותר. ועדת החקירה אינה יכולה לקבוע כמה זמן צף המטוס אחרי התאונה, אבל חושבת שהמטוס לא יכול היה להיראות מהחוף יותר מ-35-40 רגע מפני שהאור האחרון ב-7 לדצמבר 1948 היה בשעה 1700, אחרי כן האוירון היה מוצף בחשיכה ולא ניתן להיראות. בינתים, הנוסע שטיינר לודוויק אשר ישב במושב הנוסעים השמאלי, הצליח לחתוך את חגורות הביטחון ופתח את דלת היציאה ועלה אל הכנף בנסותו להפנות את תשומת האנשים ולקרוא לעזרה. 6. יש להניח שהוא ניסה לשחות לחוף, משום שהוא הסיר את המעיל, אבל מאחר שלא היה שחיין בעל ניסיון, או מאובדן דם, הוא טבע. |
| נתוח הסיבות סיבות ראשיות א.טעותו של הטייס בהערכת הגובה של המטוס בזמן הנחיתה. ועדת החקירה לא הצליחה לאשר מי היה ליד ההגה בעת התאונה.למרות זה, בהתחשב עם מטרת הטיסה, יש להניח שהיה זה תלמיד הטייס-רלף מוסטר שהיה מצוי אצל הפקדים. ב.במקרה שההנחה דלעיל היתה נכונה, הרי שהמשגה השני החשוב שקרה היתה שגיאה הדרכתית. המדריך שישב בתא טייס המשנה היה צריך לתקן את שגיאותיו של התלמיד. סיבות מסייעות א.המשגה שחל עקב חוסר בדיקת נסיונו וכושר הטיסה של המדריך. בעוד שמטה ראשי של מבצעים היה תחת הרושם שלהולטון ישנם 5,700 שעות טיסה, הוא הורשה לטפל בתלמידי הטיסה בתפקידי הצלה בים. ההרגשה היא כי לו היה המטה הראשי של מבצעים בודק את תעודות הטייס שלו באופן יסודי הרי שהיה מתברר: 1) היה לו סך הכל 1100 שעות טיסה. 2) בין התאריכים ינואר 44 ובערך מחצית 46 הוא קורקע מסיבות בלתי ידועות. 3) הערך ממחצית 1946 עד לבואו לישראל ב-1948 שעות טיסתו היו בסך הכל בערך 80. 4) לא היה לו רשיון של מדריך. 5) לא היתה כל הוכחה לנסיונו בטיסה ימית.עוד ואחרת, וע”ח משתוממת לנוכח העובדה שהוא לא יכול היה למצוא את דרכו לעקרון. לו היה נסיונו של הולטון בעבר נבדק ע”י מטה ראשי מבצעים לפני שהורשה להדריך אחרים ובמיוחד במטוסים אשר נוחתים על פני המים, יתכן והיתה אפשרות למנוע בעד תאונה זו. חוסר ארגון לצורה זו של הדרכה והעדר כל אמצעי הבטחה אלמנטריים לצורה זו של הדרכה אוירית לנחיתה על פני המים. ועדת החקירה מוצאת כי יד חופשית למדי ניתנה להולטון ע”י מטה ראשי מבצעים בבצוע הדרכה טייסים לנחיתה על פני המים. אוליבר הולטון נכשל בארגון הדרכה זו. מטה ראשי מבצעים נכשל בכך שלא בדק את כושר יכולתו של הטייס. הנחיתה בנמל חיפה מבלי הודעה מוקדמת ביום שלפני זה, גרמה לבלבול רב בנמל. הנחיתה בתל אביב עם נוסעים, וההחלטה לערוך טיסת הדרכה מעל לכנרת מבלי לנקוט באמצעים האלמנטריים ביותר, כלומר, נשיאת חגורות הצלה מאי ווסט, מוכיחה על היעדר גמור של מידת אחריות מצדו של המדריך. כל אמצעים, ואפילו הפשוטים ביותר לא ננקטו באגם כנרת, כמו סירת הצלה שתעמוד במצב הכן, או במקרה חירום, ולהכות גלים במשטח הישר שעל פני המים בשעת הצורך, וכדי להודיע את כוון הנחיתה וכו’. הסדר זה יכול היה להיעשות בקלות מאחר שקיים בסיס ימי ישראלי בטבריה.לו כל זאת היה נעשה, יתכן והתאונה לא היתה נגרמת, ולפחות אדם אחד היה יכול להשאר בחיים. אין אנו מוציאים מגדר האפשרות את העובדה שלו כך היה, יתכן וגם הטייס והתלמיד היו ניצולים. אי מילוי אחר פקודות הקבע בטיסות המבחן הקודמות ובמבחן האחרון ב-7 בדצמבר אשר היה לתפקיד הדרכתי, אנשים הורשו לעלות על המטוס לשם טיול משעשע בניגוד לפקודות קבע מס.אויר/155/2/א, אשר הוצאו ע”י מפקח הבסיס.כל רשום של האנשים הנוסעים לא נעשה בצו הטיסה. ישנה הרגשה כי אדם אחד היה ניצול וחי היום, לו למדריך היה רגש אחריות מפותח, ולו היו ממלאים אחר פקודות הקבע. המלצות הטייס אשר מתגייס בחוץ לארץ, או בבואו לישראל לא יורשה לטוס כל מטוס מבלי לעבור תחילה: א.ועדה רפואית. ב.בחינת טיסה, אשר תערך על ידי טייסים מושלמים בהחלט על אותו טיפוס המטוס אשר עליו נבחן הטייס. ג.רק מדריכים מושלמים לגמרי, בעלי רשיונות להדרכה, יורשו לעסוק בעבודת הדרכה. ד.התפקיד אשר ינתן למדריך יעמוד בהתאם לגובה נסיונו של המדריך. ה.כאשר יבחרו טייסים לטיסות הכרה והעברה למטוסים אחרים, יש לעמוד במיוחד על נסיונם בעבר ובאם הם מתאימים במיוחד לתפקיד המיוחד הזה. ו.כל פעולה,טרם ביצועה, יש לערכה כראוי על גבי הנייר, בהבאה בחשבון את כל האפשרויות העלולות לחול וענייני החירום אשר הוא עלול להפגש בהם. ז.המחלקה אשר מתכננת את הפעולה, צריכה להיות אחראית לתכנון, אבל גם לבדיקה מתמדת של ציות מלא אחר הפרטים הנתונים בתוכנית, בעת הפעלתה. בתכנון נחיתות מעל פני המים יש לקחת בחשבון את הדברים הבאים: א.טכניקה מיוחדת נדרשת מזו של נחיתות והמראות מעל פני הקרקע. ב.קשה להעריך ואפילו לטייסים מומחים את גובה המטוס כשהוא יורד לפני הים, בעוד שהים שקט ורוגע. ג.פקודות קבע לציוד הבטחה אישי צריכות להתפרסם מיד ולהכנס לתוקפן. יש ללחוץ על כך שפקודות הקבע תתמלאנה ובכל האמצעים, ובמיוחד פקודות קבע המתייחסות: א.חוקים ובדיקה של נוסעים על מטוסי ח”א. ב.אסור חמור על נוסעים להמצא על גבי המטוס בשעת המבחן, העברה או טיסת הדרכה. ג.המספר המכסימלי של אנשי חיל האויר אשר יורשו לעלות על גבי המטוס. ד.בבחירת מפקדי יחידות יש לעמוד לא רק על כושרם בטיסה ועושרם בנסיון אלא גם בתכונותיהם האישיות, כלומר, אישיות, אופי,רגש אחריות וכוח החלטה, וחוש דיסיפלנרי וכו’. ה..יש לקשור ולרתק למטוס את כל חלקי הציוד הנוסף, משען, או חלקי חלוף ל-ווקי-טוקי בצורה כזו שכאשר יינתק החלק ההוא לא יפגע בצוות או בנוסעים או במפקדים שעל המטוס. |
