תושייה של טייס מנעה תאונה כשמטוס מיראז’ התחיל להתגלגל באוויר

כשנה לאחר קליטת מטוסי המיראז’ בטייסת 101, יצא טייס ב-17 ביוני 1963 לטיסת מבחן במיראז’ מס’ 11 לאחר ביקורת בטייסת תחזוקה. הטיסה הפכה להיות מאוד לא שגרתית. הטייס היה עודד מרום.

מייד אחרי ההמראה החל המטוס “לרקוד” בחריפות סביב ציר האורך. בתפעול מהיר ונבון הצליח עודד לנתק את מערכת בקרת הטיסה דבר שהפסיק את התנודות ואיפשר חזרה לנחיתה. אין ספק שבפעולתו המהירה נמנעה תאונה ודאית.

לאחר חזרת המטוס למוסך בטייסת תחזוקה בוצעה בדיקה של פעולת מערכת בקרת הטיסה (היגוי).

במטוס מיראז’ היתה מערכת שמירת יציבות (או מערכת “משככים”) שהיא מערכת חשמלית השולטת במערכת ההגאים ע”י שליטה במפעילי הסרוו של ההגאים (בעזרת לחץ הידראולי).

מערכת זאת כללה שלושה ג’ירומטרים (מדי מהירות זויתית) לשלושת הצירים – עלרוד (תנועה מעלה מטה), גלגול (תנועת גלגול לצדדים) וסבסוב (שינוי כיוון). הג’ירומטר מודד תנועה, והאות היוצא ממנו הוא יחסי למהירות השינוי (למעשה לערך התאוצה). במקרה של תנועה לא רצונית של המטוס בציר כלשהו, הג’ירומטר המתאים גילה במהירות את התנועה ושלח אות למערכת ההגאים לבצע תיקון כדי לחזור למצב היציב.

במהלך הבדיקות של המטוס בו ארעה התופעה, התגלה מקרה נדיר של טעות חמורה שבוצעה ע”י טכנאי חמ”מ (חשמלאי מכשירן מטוסים) בעת ביצוע פעולת אחזקה למערכת ההיגוי.

במערכת בקרת היציבות מותקנים ג’ירומטר ציר העלרוד וג’ירומטר הגלגול זה לצד זה באותו תא בגוף המטוס. היצרן (דאסו) השתמש בג’ירומטרים זהים אבל התקין כל אחד בהתאמה לציר הבקרה עליו הוא מופקד – ראה שרטוט.

אבל, לאור העובדה שהג’ירומטרים זהים, כך גם הקונקטורים המחברים אותם למערכת.

התברר שבהתקנה אחרונה, הטכנאי לא שם לב והחליף בין הקונקטורים – התקין את הקונקטור של ג’ירומטר עלרוד לג’ירומטר גלגול, וקונקטור הגלגול לג’ירומטר העלרוד – ראה שרטוט.

במצב הזה, מייד אחרי ההמראה, בתנודה הראשונה של ציר העלרוד, שלח ג’ירומטר העלרוד פקודה לתיקון לערוץ הגלגול (במקום לערוץ העלרוד).

מערכת בקרת הטיסה הגיבה בתנועה בציר הגלגול שהתגלתה ע”י ג’ירומטר הגלגול אבל האות לתיקון נשלח לערוץ העלרוד (במקום לגלגול) שהגיב מייד בתיקון בציר העלרוד. בסיכום המטוס החל בתנועה סביב ציר האורך כיוון שכל ערוץ נשאר פתוח – מעגל הבקרה לא נסגר והתנועות הלכו והחריפו.

הטייס זיהה תוך זמן קצר שהבעיה היא במערכת ההיגוי ובתושייה רבה הצליח לנתק את מערכת בקרת היציבות. המשך הטיסה בהיגוי מכאני איפשר לחזור ולנחות חזרה בבסיס.

לאחר גילוי הסיבה לתקלה החמורה במערכת ההיגוי הוחלט לבצע מייד שינוי בכל המטוסים כדי למנוע הישנות הטעות. הקונקטורים של שני הג’ירומטרים נצבעו בצבעים שונים (אחד באדום והשני בכחול) וליד כל ג’ירומטר צבעו שטח גדול בצבע דומה – ראה שרטוט. בכך היה ברור שכל טכנאי ידע בקלות איזה קונקטור שייך לאיזה ג’ירומטר.

כדי להשלים את טיסת הניסוי יצא עודד מרום לאחר יומיים לטוס על אותו מטוס מס’ 11. עודד מרום שכבר עבר את החוויה המסוכנת נדהם כשברגע ניתוק המטוס מן המסלול החל המטוס שוב להתגלגל שמאלה בחריפות תוך הרמת אף לא נשלטת. הוא הצליח שוב לנתק את מערכת בקרת טיסה ולהנחית את המטוס בשלום.

כמובן שהדבר הראשון שנעשה לאיתור התקלה היה פתיחת הפנל של תא הג’ירומטרים. להפתעת כולם, הכבלים הורכבו הפוך למרות הצביעה הברורה שהיתה אמורה למנוע זאת.

ברור מהיר גילה שהטכנאי שהרכיב את הג’ירומטרים בחיבור ההפוך היה שוב אותו טכנאי שטעה במקרה הראשון.

כאן עלה חשד שיש משהו נוסף שגרם לו לטעות גם לאחר הצביעה. להפתעת כולם בדיקה במרפאה גילתה שאותו טכנאי הוא עיוור צבעים ואף אחד לא היה מודע לכך.

בעקבות האירוע, בוצעה בדיקה לעיוורון צבעים לכל טכנאי הטייסת. אותם טכנאים (מעטים) שנכשלו בבדיקה אולצו לעבור לתפקיד אחר שאינו כרוך בעבודה על מטוסים. מאותו יום, חל איסור על טכנאים עיוורי צבעים לעבוד על מטוסים – הוראה שעברה לכל טייסות חיל האוויר.