פרטי המטוס:
דגם:AT-802AF
יצרן:אייר טרקטור, ארה”ב
מספר יצרן: 802A-0353
תיאור האירוע:
תקציר מתוך אתר החוקר הראשי:
ביום רביעי אחה”צ, בתאריך 23/05/2012, בשעה 16:50 לערך, המריא מטוס אייר-טרקטור, אות קריאה 4X-AFX, של חברת כים-ניר (טייסת הכיבוי) ממנחת קדמה, לגיחה שלישית, רצופה, כמספר 2 של זוג מטוסים, לכיבוי אש בנחל גרר, מעט צפונית לישוב תדהר.
תוך כדי ביצוע יעף התאונה, הטייס הטיל 400 גלון מים כ – 100 מטר לפני העץ בו פגע כנף המטוס (ימין).
הטייס העריך כי המטוס ניתן לשליטה ומצא כי במהירות שמתחת ל – 100 מייל (יבשתי) הייתה מעט א-סימטריה ומעבר לכך המטוס תיפקד. משכך, החליט הטייס לחזור לנחיתה במנחת ממנו המריא (קדמה), תוך ביצוע גישה במהירות גבוהה מהרגיל. כנף ימין ניזוקה לאורך 3 מטר של שפת ההתקפה החיצונית לכנף.
מתוך דו”ח החקירה שפורסם ביום 8.7.12 עולה כי התאונה נגרמה כתוצאה מטעות שיפוט של הטייס, וכי החלטת הטייס לחזור לנחיתה במנחת קדמה היתה שגוייה, אולם לדעת החוקרים לתאונה הובילו גורמים שונים ובהם:
1.”העץ שבו פגע המטוס מצוי בנתיב היעף שנדרש ולפני נקודת ההטלה אליה ביקש מנהל השריפה שהמטוס יכוון”.
2.הכוונת מטוסי הכיבוי נעשתה ע”י 2 מכוונים בערוץ קשר אחד וע”י מנהל השריפה בערוץ אחר “כתוצאה מכך, מנהל השריפה לא ידע מה נאמר לטייס ונמנעה ממנו האפשרות לעצור ולתקן”.
3.”ההכוונה לפיה פעלו הטייסים היתה ההכוונה הכללית הראשונית בעודם בגובה”.
4.”ההכוונה הראשונית ששודרה ע”י המכוון, שלא היה ע”י מנהל השריפה, היתה נעדרת פרטים מספיקים ליצירת התאמה בין כוונת מנהל השריפה לבין הבנת הטייסים”.
5.”שיטת ההכוונה שבוצעה,היעדר נהלי דיבור ברדיו מתאימים,היעדר ערוץ קשר אחד לכולם והיעדר תמונת מצב אחת לדוברים על הערוץ”.
6.תרומת גורמי המשימה:היה צורך לבצע הטלה נמוכה כיוון שהשריפה היתה שריפת קוצים ושיחים. הטלה גבוהה לא היתה יעילה.ובעת היעף הנמוך פגע המטוס בעץ.
7.תרומת גורמי הסביבה:”תכסית ומבנה טופוגרפי”
8.תרומת ניהול: ” היעדר תו”ל מקצועי ומפורט לביצוע משימות הכיבוי מהאויר, מחסור בשעות טיסה להדרכה, עומס מצטבר על הטייסים והיעדר רגולציה.
לדעת החוקרים, טעות השיפוט של הטייס נבעה מהגורמים הבאים:
1.הטייס, שמשמש גם מדריך אזרח בביס”ט, טס במקביל על סוגי מטוסים שונים עם מוטת כנפיים שונה.
2.אומדן הגובה ו/או העומק היו שגויים.
3.אשלייה אופטית שנבעה מאופי פני השטח והתכסית.
4.עייפות.
5.חוסר ניסיון מספיק על המטוס שהטיס.