ומה אם
או,
"אלוהים נמצא בפרטים הקטנים" ובעיקר בהחלטות שלנו, אחרי שעשינו את חישובי ההסתברות והסיכון.
לפני שנים רבות עמדתי לסיים תפקיד סמ"ט ולצאת ללימודים, ומוניתי יחד עם טכנאי מוכשר לעמוד בראש וח"ק (ועדת חקירה) שתחקור את הסיבה להשלכה של חופת עיט דו-מושבי. החופה 'עפה' בטיסת מבחן, אחרי שקודמתה 'עפה' במהלך טיסת אימונים ב'מתקדם'. הסיבה לבחירה בי הייתה כנראה ניסיון קודם בטיסה והדרכה בטייסות מתקדם וקא"ם (קורס אימון מבצעי) עיט.
אירוע מקדים
'האירוע', שקדם ל 'אירוע שלי', התחיל ב'קריאות מצוקה' של חופה (נורית חופה דולקת ב'שוקולדת ההתראות') במטוס עיט דו-מושבי ב'מתקדם עיט' במהלך מספר טיסות. תקלות אלה 'נסגרו' באופן רשלני כתקלות חיווי, או גרוע מכך ב'ננ"ש' (נבדק ונמצא שמיש).
הערה:
איתור של תקלת חופה בעיט דו-מושבי על הקרקע אינו פשוט: החופה גדולה ולא ניתן לדמות על הקרקע את העומסים הדינמיים הפועלים על החופה באוויר. בכל מקרה, קושי זה אינו יכול לשמש תרוץ לאחזקה לקויה. זו גם הייתה הסיבה, שלחופה 'נמאס', והיא 'נפרדה' מהמטוס לשלום.
'חוויות' (ממקור שלישי)
החניך לא נפגע, הוא ישב במושב הקדמי מוגן ע"י השמשה הקדמית. אבל המדריך ישב גבוה מאחור (כמו כולם, כדי להיטיב לראות), והוא סבל מאוד: זרועותיו הוטחו אחורה, ראשו חטף חבטת רוח והרוח גם חדרה את המשקף וראייתו התערפלה.
למרות כל אלה, הוא הצליח להתעשת: החזיר את ידיו פנימה,הנמיך את הכיסא,השתלט על המטוס, הכריז חרום נחת בשלום.אירוע דומה, שהתרחש כעשר שנים מאוחר יותר בקא"ם הסתיים בנטישה.
האירוע הראשון הסתיים בהדחה משפילה של שני טכנאים, וח"א בהובלת קציני המטה הטכניים ויא"א (יחידת האחזקה האוירית) החזירו את המטוס ל'כשירות' (לכאורה).
האירוע
לא אכנס לכל פרטי ה'תיקון', אומר רק שבמהלכו יוצרה ביא"א ידית נעילה צינורית לפי קודמתה הפגועה: כדי לגלות את קושי המתכת של הידית הפגומה ולייצר ידית זהה, בוצע חיתוך של הידית הפגומה והיא קוצרה בחצי ס"מ, אבל הידית החדשה יוצרה לפי האורך 'החדש' של הידית הפגומה. קצין המוסך אומנם 'עלה' על ה'אירוע' הזה מיד, אבל אחרי התקנה ובדיקה 'יסודית' ע"י מהנדס מלצ"ד, הידית הקצרה אושרה לטיסה.
עומסים דינמיים כבר הזכרנו ואכן, על הקרקע החופה עמדה בעומסים הסטטיים ועברה את המבחן הקרקעי בהצלחה, אבל העומסים הדינמיים באוויר הכריעו אותה והיא 'עפה' בטיסה.
הטייס הבכיר, שיצא לבדו לטיסת המבחן, ישב מוגן יחסית בכיסא הקדמי ולא נפגע. הוא נחת בשלום, אבל כל המעורבים הטכניים הסתובבו ב'פנים אדומות' מבושה, ומונתה ווח"ק.
וח"ק
איתור הליקוי ותיקונו היו פשוטים, אבל במהלך פעילותה של הווח"ק (ועדת חקירה) נתקלנו בכמה אירועים 'מטרידים', שחשבנו, שניתן להתגבר עליהם.
'שועלי מטה'
במהלך החקירה 'נקראנו' לדיון 'טכני-מבצעי' בראשות רלצ"ד,(ראש להק ציוד) שמטרתו הייתה 'הפקת לקחים טכניים מידיים': הרי ה'דו-מושביים' לא קורקעו והיה צורך בדיון זה, אבל מי שסיכם אותו (הכתיב בסוף הדיון) היה רלצ"ד.. הנ"ל לא הבהיר בסיכום זה (וגם לא נתן לי להבהיר), שהווח"ק אינה כפופה לסיכום שלו.
למרות זאת שמחנו, שהצלחנו להגן על קצין המוסך ועל המטת"א, (מפקד טייסת תחזוקה אוירית)שעברו את הדיון 'בשלום'.
ספרות ונהלי עבודה
במהלך החקירה התברר, שאין למכונאים בטייסת ספרות טכנית ראויה לעיט הדו-מושבי, ושחלק מנהלי העבודה אינו מספק.
'עבודה עברית'
הווח"ק לא בדקה, למה הוחלט בלהק ציוד להעדיף יצור מקומי ע"פ מוצר מקורי של היצרן. התחושה בח"א (ושלי – שחוץ מגאווה ישראלית, לא הבנתי די בנושא זה) באותו זמן הייתה, שאנחנו יכולים הכל ושאם המחיר גבוה מדי, אפשר לייצר 'בבית'. חקירה של נושא זה יכלה להביך עוד כמה אנשי לצ"ד ולא באנו 'לדרוך ולסובב'.
השארנו את הטיפול הזה לרלצ"ד, למרות שבמהלך החקירה התברר גם, שבידית הנעילה הצינורית ו'הקצרה' הותקנו שני פיני גזירה חזקים מדי, שאולי לא היו נגזרים בנטישה (אילו מידות הידית היו נכונות והחופה לא הייתה 'עפה' מעצמה). במקרה זה, שפיני הגזירה החזקים מדי לא היו נגזרים בנטישה, שרשרת הנטישה היתה עלולה להיבלם אחרי המשיכה בידיות ההפלטה, והטייסים היו נכלאים במטוס ללא יכולת לנטוש ידנית.
הגשת הדו"ח ועוד
איתור הליקוי היה פשוט ובעקבותיו הודח קצין ע"י רלצ"ד – עוד לפני הגשת הדו"ח. ובנוסף, התאונה נחשבה 'קלה' עם אופציה ל'בינונית' ולכן כנראה לא חשובה מספיקה. רלצ"ד לא קיבל חלק מהמלצות הווח"ק בנושא ספרות ונהלי עבודה, ואני יצאתי ללימודים, ואפילו לא ידעתי אילו מהמלצות הווח"ק התקבלו ואילו לא.
תאונה קשה
שלוש שנים אחרי כן נהרגו מדריך וחניך מהקא"ם בעיט דו-מושבי אחר: מערכת השילוב בין החופה לכיסאות הייתה מנותקת (בגלל ספרות ונהלי עבודה לקויים), והגובה היה נמוך מדי לנטישה 'ידנית'.
כששמעתי על התאונה הזאת עוד הייתי סטודנט, אבל כ'חייל ממושמע' לא 'שברתי' את שרשרת הפיקוד (חבל), נפגשתי עם רע"ן (ראש ענף) מטוסים במבק"א ואמרתי לו, שדמי הנופלים זועקים אלינו מהסעיפים שנדחו בדו"ח הווח"ק. גם ביקשתי, שיפנה למח"א (מפקד ח"א) ואם צריך, שיזמן אותי, וחזרתי ללימודים. אני מניח, שאחרי התאונה הזאת התקיימה חקירה מעמיקה, אבל הייתי בלימודים רחוק ממנה ולא ערבו אותי.
סוף דבר
מערכת נטישה במטוס דו-מושבי-טנדם היא מערכת לוגית, שכל שלב בה מותנה בסיום השלב הקודם לו, ושכיסא הטייס הקדמי נמצא בסוף השרשרת הזאת:* חופה,* טייס אחורי,* וטייס קדמי. מערכת זו חייבת להיות אמינה בכל מאת האחוזים, ולכן רוב מטוסי הקרב החדישים מיוצרים היום עם מערכת נטישה, הפורצת את החופה ואינה 'מחכה' להשלכתה.
אחרי התאונה נולדה למדריך בת והיא נקראת על שמו.
ברוך זכרם של הנופלים בתאונה🕯️
